克服事例・相談事例はこちら

資料請求フォーム

長年の実践経験に基づき、患者様に合った漢方や機能性食品の資料をご提供します。
以下の必須項目を全て入力・確認後「送信」をクリックしてください。
基本的に2営業日以内に、メール便にて資料を発送いたします。
※プライバシーポリシーを厳守し、お電話することはございませんのでご安心ください。

    【お名前(氏名)】必須

    【ふりがな】

    ご本人ご家族その他
    【患者様について】必須
    疾病の名称  ステージ
     

    【郵便番号】必須
    ※半角数字、(-)ハイフォンあり・なし両方可。
    ※自動的に都道府県、市町村などが記入されます。
    【都道府県】必須

    【市区町村以下】 必須 ※自動表示以降の番地等を必ずご記入下さい。

    【アパート・マンション・ビル名】

    【電話番号】必須 ※メール便の発送に必須です。

    【メールアドレス】必須

    ※ 携帯の方は、パソコンからのメール受信拒否設定されていないかご確認下さい。
    【通信欄】(任意)

    必須

    ※ 業者の方の資料請求は固くお断りいたします。

    メールが送信できない場合

    このサイトは汎用ソフトで構築しているため、ソフトの更新などによりメールが送信できないときがあります。

    その場合は、こちらのメールアドレスに直接メールしてください。

    enjyu★gan-kokufuku.com ※ ★印を @ に変更してください。

    返事が来ない場合

    正常に送信されますと、受付の自動メールが返信されます。

    受付の自動メールが届かない場合は、メールがうまく届いていない可能性があります。

    その場合は、お手数ですが違うメールアドレスにて再度ご連絡をいただけますよう、よろしくお願いいたします。


    がんに関するご相談

    がんに関するご相談

    がん克服事例集

    がん克服の体験記

    末期がん克服事例

    末期がん克服相談事例
    にほんブログ村 病気ブログ がん・腫瘍へ
    ★上の二つのブログランキングに参加しています。ぜひ「ポチッ、ポチッ!」とお願いします。

    がん克服 生還への道 がん克服と完治の方法 [延寿]TOP

    サブコンテンツ

    このページの先頭へ